S U R A T P E R N Y A T A A N
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur : 81 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun 00 , RT /RW
Desa Linggarjati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan
Dengan ini menyatakan :
- Bahwa Saya adalah pemilik dari sebidang tanah seluas 505 M2 { Lima Ratus Lima Meter Persegi } yang terletak di Provinsi Jawa Barat , Kabupaten Kuningan Kecamatan Cilimus Desa Linggajati demikian berdasarkan Sertipikat Hak Milik Nomor 551 / Desa Linggajati tertulis atas nama;
- Bahwa tanah tersebut diatas sebenarnya adalah milik Tuan SUNDA , yang beralamat di Dusun 00 , Rukun Tetangga 000 , Rukun Warga 000 , Desa Linggajati , Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan , Begitu pula uang pembelian atas tanah tersebut seluruhnya adalah milik dan dari SUNDA ;
- Bahwa oleh karena itu nama saya yang tercantum dalam sertipikat Hak Milik Nomor 551 / Desa Linggajati hanyalah merupakan pinjam nama , hal tersebut dilakukan karena ketika itu tanah tersebut merupakan Tanah Negara dan yang dapat memperoleh {membeli} tanah tersebut hanyalah orang orang yang berdomisili di daerah setempat { Desa Linggarjati} , sehingga pembelian tanah yang dilakukan oleh Tuan SUNDA dibuat dengan menggunakan nama MAS , karena domisili Tuan SUNDA saat itu masih di Desa Linggasana Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan ;
- Bahwa saya menjamin tidak akan terjadi hal hal yang tidak diinginkan mengenai tanah tersebut , baik dari pihak keluarga saya maupun dari pihak pihak lain yang mengetahui tanah tersebut , dan saya pun tidak akan menggugat apapun atas kepemilikan tanah dan bangunan tersebut baik sekarang maupun di kemudian hari ;
- Bahwa pernyataan saya ini karena alasan dan sebab apapun tidak akan berakhir apabila saya meninggal dunia dan pernyataan ini berlaku serta mengikat bagi seluruh ahli waris saya { MAS alias Haji } di kemudian hari ;
- Akhirnya apabila saya tidak memenuhi semua yang telah saya nyatakan dalam surat ini , maka saya bersedia untuk menyelesaikannya melalui Panitera Pengadilan Negeri Kuningan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Linggajati , 14 Mei 2011
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Tn. MAS alias H.
SAKSI – SAKSI :
- ……………………………………… {………………………………..}
- …………………………………….. {………………………………..}
M E N G E T A H U I :
CAMAT CILIMUS KEPALA DESA LINGGARJATI
R......................................... ...................................
NIP. ....................................
SURAT PERNYATAAN HIBAH
Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..……………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini saya yang tersebut diatas Menghibahkan Sebidang Tanah Untuk Keperluan Jalan Gang RT 00 Dusun 00 , Desa Linggarjati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan .
Adapun Tanah Dimaksud adalah :
Atas Nama : ………………………………………………………..
NO SPPT : ………………………………………………………..
Luas Tanah : …………………………………………….………… M2
Luas tanah yang dihibahkan : …………M’ x ………… M’ = ……………… M2
Sisa Tanah untuk Mutasi PBB : ……………………………………………………….. M2
Batas batas tanah : ………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….………………………….………………………….
Yang Menerima Hibah Yang Menghibahkan
KEPALA DUSUN 00
TATA SUKAMA ……………………………………
SAKSI – SAKSI :
- …………………………………………………… ( ………………………………….. )
- ……………………………………………………. ( …………………………………. )
- …………………………………………………… ( ………………………………… )
- …………………………………………………… ( ………………………………… )
Mengetahui :
KEPALA DESA LINGGARJATI
.......................................