Surat jalan


SURAT KETERANGAN JALAN

                                       Nomor : 479 / ……… / EKBANG


Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama     :
Jabatan : Kepala Desa Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.


Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ......................................................
Umur/ Tempat Tgl lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : Laki -laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat Lengkap : RT .............. / RW ............. , Dusun ............... Desa Linggajati
Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan

Sesuai keperluannya yang bersangkutan telah menebang pohon ……………………. dan pohon ………………………….. miliknya sendiri di kebun sendiri , hasil pembelian dari ………………………………………………. yang berlokasi di ………………………………… dengan SPPT No. ..................................................................
karena kebutuhannya kayu tersebut akan digunakan untuk ……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

Dan sesuai kebutuhannya barang tersebut akan dibawa ke :
Alamat Tujuan : …………………………………………………………………………………

Keperluan : Membawa barang …………………………….jumlah ………………
milik ……………………………. untuk keperluan ………………………….

Keterangan : Dibawa dengan mobil ……………………. No Polisi .............................
Supir bernama ..................................... ( dari …………………………. ).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar diketahui dan maklum , untuk dipergunakan seperlunya.

Linggarjati ,                                                     
                                                                                      KEPALA DESA LINGARJATI




...........................