SURAT KETERANGAN
Nomor : 478 / ……….. / PEM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................
Jabatan : Kepala Desa Linggarjati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama KK : …………………………………………..
Nama : …………………………………………..
Tempat/Tgl lahir : ………………… , ………………………
Jenis kelamin : Perempuan / Laki laki
Bangsa/ Agama : WNI / Islam
Pekerjaan : …………………………………………..
Alamat : RT ……….. / RW ……… Dusun ………… Desa Linggarjati
Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.
Menurut sepengetahuan kami yang bersangkutan terdaftar sebagai warga Desa Linggarjati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan yang berdomisili pada alamat tersebut diatas namun belum memiliki KK dan KTP Baru ( masih dalam proses pengurusan) , sedangkan bersangkutan sedang dalam perawatan di rumah sakit dan membutuhkan KK / KTP dengan segera.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk maksud sebagai :
Keterangan belum memilki KK dan KTP Keterangan Tidak Mampu
Keterangan Status Keterangan Pergi Haji
Keterangan Belum Nikah v Keterangan Usaha
Berhubung maksud bersangkutan , meminta agar yang berwenang memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat , untuk dipergunakan seperlunya.
Linggarjati , ……..-………-….……….
KEPALA DESA LINGGARJATI