SURAT KETERANGAN MISKIN ( tidak mampu )

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 474.4 / ………. / KESRA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................

Jabatan : Kepala Desa Linggarjati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ………………………………

Tempat/Tgl lahir : ……………….. , ………………………..

Jenis kelamin : Laki laki / Wanita

Bangsa/Agama : WNI / Islam

Pekerjaan : …………………………………………..

Alamat : RT ……. / RW ……. Dusun ……. Desa Linggarjati

Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan.

Adalah benar warga masyarakat desa kami yang termasuk katagori miskin terdaftar dalam kuota , namun belum memilik kartu ASKESKIN sekarang memerlukan biaya perawatan..

Surat Keterangan tersebut diatas dibuat dalam keadaan sadar dan benar adanya.

Apabila kemudian hari diperlukan untuk kepentingan Verifikasi dan Validasi Data , kami siap membantu dan mempertanggung jawabkan demi hukum.

Linggarjati , ………………. 

Yang membuat Surat Keterangan  
   
                                                          KEPALA DESA LINGGARJATI

                                                                  ............................................

M E N G E T A H U I :

CAMAT CILIMUS

NOMOR :....................................................